FICHE INDIVIDUELLE D’EXPOSITION AUX RAYONNEMENTS IONISANTS

SOURCES NON SCELLEES

Délégation Régionale :	Année
Structure :	Matricule :	Date de naissance : jj/mm/aaaa
Nom :	Prénom :	Fonction / Activités :

Caractéristiques des sources	Nature du travail effectué	Exposition potentiellement reçue par manipulation en µSv	Commentaires
Radionucléide	Molécule	Activité / Manip	Rayonnements α / β+ / β- γ / X / n	Energie max (keV)	%	Technique	Durée de manipulation	Fréquence de manipulation	Moyens de protection	Exposition externe corps entier	Exposition externe extrémités	Exposition externe cristallin	Exposition interne
EPC	EPI
Ex F18	FDG	111 MBq	β+	634	97	µTEP-TDM	30 minutes	5	écrans plomb	gants, blouse, lunettes	5	50	10	SO	Risque biologique
γ	511	194
Ex S35	méthionine	74 MBq	β-	168	100	Incorporation	10 minutes	8	BAG	gants, blouse, lunettes	SO	40	SO	1	Risque chimique
Ex P32	dCTP	185 MBq	β-	1710	100	Southern Blot	1 heure	2	BAG, écran plexiglas	gants, blouse, lunettes	4	500	4	SO	Non

Fait à , le jj/mm/aaaa

Le Directeur d’unité	L’Agent	Pour le Président Directeur Général, Le Délégué Régional

FICHE INDIVIDUELLE D’EXPOSITION AUX RAYONNEMENTS IONISANTS

SOURCES SCELLEES ET GENERATEURS

Délégation Régionale :	Année
Structure :	Matricule :	Date de naissance : jj/mm/aaaa
Nom :	Prénom :	Fonction / Activités :

Caractéristiques des sources	Nature du travail effectué	Exposition potentiellement reçue par manipulation en µSv	Commentaires
Nom	Activité nominale	Date de calibration	Rayonnements α / β+ / β- γ / X / n	Energie max (keV)	%	Protection biologique Confinement	Débit de dose à 1m en µSv	Nature du travail	Durée de manipulation	Fréquence de manipulation	Moyens de protection	Exposition externe corps entier	Exposition externe extrémités	Exposition externe cristallin
EPC	EPI
Ex Na22	55 MBq	9/2/2005	β+ γ γ	546	90	Pochette crayon plombée	2	Calibration µTEP-TDM	30 minutes	12	écrans plomb	gants, blouse, dosimètre opérationnel	7	20	SO	Source à faire reprendre
511	181
1275	100
Ex C14	100 kBq	23/9/2013	β-	157	100	Fiole verre	BDF	Calibration LSC	10 minutes	40	verre	gants, blouse	SO	SO	SO	Risque chimique

Nom	Tension (kV) max admissible	Intensité (mA) max admissible	Protection biologique Confinement	Débit de dose à 1m en µSv	Nature du travail	Durée de manipulation	Fréquence de manipulation	Moyens de protection	Exposition externe corps entier	Exposition externe extrémités	Exposition externe cristallin	Commentaires
EPC	EPI
Veradius Philips	140	120	Salle de chirurgie	100	Angio-graphie	30 minutes	3	écrans plomb	tablier, protège thyroïde, masque plombés	5	50	10	Risque biologique

Fait à , le jj/mm/aaaa

Le Directeur d’unité	L’Agent	Pour le Président-Directeur Général, Le Délégué Régional

FICHE INDIVIDUELLE D’EXPOSITION ACCIDENTELLE

SOURCES NON SCELLEES – SOURCES SCELLEES ET GENERATEURS

Délégation Régionale :	Année
Structure :	Matricule :	Date de naissance : jj/mm/aaaa
Nom :	Prénom :	Fonction / Activités :

Expositions accidentelles survenues dans l’année :

Nature de l’exposition (type de source)	Date	Lieux	Exposition externe corps entier en µSv	Exposition externe extrémités en µSv	Exposition externe cristallin en µSv	Exposition interne en µSv	Contrôles d'ambiance	Contrôles dosimétriques
Observations agent :	Observations PCR :

Remarque : Le fait de renseigner cette fiche sur les expositions accidentelles ne dispense pas de l’inscription obligatoire dans le registre santé et sécurité au travail.

Indiquer si l’incident a fait l’objet de déclaration d’événement significatif auprès de l’ASN, et le critère retenu.

Fait à , le jj/mm/aaaa

Le Directeur d’unité	L’Agent	Pour le Président-Directeur Général, Le Délégué Régional	Le Médecin du travail

FICHE INDIVIDUELLE DE CLASSEMENT

Délégation Régionale :	Année
Structure :	Matricule :	Date de naissance : jj/mm/aaaa
Nom :	Prénom :	Fonction / Activités :

Type d'exposition	Dose potentielle reçue dans l'année (cumul en µSv en regard de la durée annuelle d'exposition globale)	Classement individuel
Externe corps entier et /ou Interne	Catégorie A Catégorie B Non classé
Externe extrémités
Externe cristallin

Dosimétrie	Périodicité	Observations :
Dosimétrie poitrine	Mensuelle Trimestrielle
Dosimétrie extrémités	Mensuelle Trimestrielle
Dosimétrie cristallin	Mensuelle Trimestrielle

Date Formation Radioprotection :	Date Visite Médicale :

Fait à , le jj/mm/aaaa

Directeur d'unité pour validation	La PCR	L’Agent	Pour le Président-Directeur Général, Le Délégué Régional	Le Médecin du travail