FORMULAIRE PPST Envoyer à : avis-fsd@inserm.fr

Accueil Inserm	Date :
1) Renseignement sur la personne accueillie : (Joindre un CV)
Nom :	Prénom :	Sexe :
Né(e) le :	à :
Nationalité :
Etablissement d'origine : Adresse complète :
N° Passeport :	Délivré le :	à :
N° Visa et date : , le	Validité : début :	Fin :
2) Renseignements sur le séjour au sein de la structure d’accueil :	Début :	Fin :
Motif :	Séjour dans la structure : 1er séjour ; Renouvèlement ; Nouveau séjour Anciens séjours : nombre , années
Titre du Projet ou objectif: (mettre éventuellement en annexe une fiche détaillant le projet ou l'objectif)
Risque : Défense économique, savoir et savoir-faire , Défense et sécurité nationale Financement : Pays d’origine , Inserm , Région , Fondation/Association , Industrie , Autres
3) Etablissement d’accueil :
Unité :	email du responsable ou tuteur :
Demande transmise par :

Réf. FSD :	Date :
4) VISA ET COMMENTAIRES Risques : R1 (économique) , R2 (militaire) , R3 (prolifération) , R4 (terrorisme) , faible . Commentaires : Accès limitée aux seuls laboratoires, équipements et aux seules informations en rapport avec le séjour. Il est notamment pris note que le stage ne comporte pas d’accès à des microorganismes répertoriés (MOT), ni à des techniques faisant appel à du confinement. Le responsable du contrat et le tuteur responsable scientifique s’assurent de la prise de connaissance effective : du «règlement intérieur », de la charte « sécurité des systèmes d’information », et de la signature d’un accord de confidentialité. Celui-ci est impératif compte tenu des développements potentiels du sujet même s’il est considéré comme très fondamental par le demandeur. Le transfert de matériels ou de données potentiellement à « double usage » est interdit. Avis du FSD : Sans objection , Avis favorable , Accord avec restrictions . Avis défavorable . Peut être à orienté vers un autre thème , un autre laboratoire . Commentaires : FSD INSERM